包頭市人民政府辦公室印發

包頭市關于建立完善職工基本醫療保險

門診共濟保障機制的實施細則的通知

各旗、縣、區人民政府，稀土高新區管委會，市直有關部門、單位，中直、區直企事業單位：

經市政府2022年第21次常務會議審議通過，現將《包頭市關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

2022年8月4日

包頭市關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則

第一章  總則  

第一條  為進一步建立完善互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內政辦發〔2021〕82號）和《內蒙古自治區醫療保障局 內蒙古自治區財政廳關于建立完善職工基本醫療保險普通門診保障制度的通知》（內醫保辦發〔2021〕42號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  本細則適用于我市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保﹨⒈Ｈ藛T。

第三條  堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。

第二章  個人賬戶管理  

第四條  自2022年10月1日起，在職職工個人賬戶，按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶逐步調整到由統籌基金按定額劃入，以全自治區2021年平均基本養老金為基數，按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶。

第五條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。個人賬戶家庭成員共濟使用部分基金不得抵頂年度內持卡人門診統籌起付標準。

第六條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第三章  門診共濟保障  

第七條  按照本細則調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高職工醫保參保人員門診待遇。不斷健全完善職工醫保門診費用保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡，根據醫保統籌基金承受能力，穩步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫負擔。

第八條  建立職工醫保普通門診統籌制度，逐步將門診多發病、常見病納入統籌基金支付范圍。將政策范圍內的藥品、醫用耗材和醫療服務項目納入職工醫保普通門診統籌基金支付范圍。政策范圍內醫療費用年度起付標準為1000元，年度最高支付限額為在職職工4000元、退休人員5000元。對起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用，在職職工支付比例為三級醫療機構50%、二級醫療機構60%、一級醫療機構70%，退休人員增加5個百分點。

第九條  門診特殊病、慢性病政策保障，根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步規范到自治區統一確定的職工醫保門診特殊疾病范圍、門診慢性病范圍。不屬于規定范圍內的門診慢性病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規定繼續享受待遇，按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，設置三年過渡期，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第十條  參保人員有下列情況的不享受門診統籌待遇：

（一）待遇等待期間；

（二）住院期間；

（三）已享受門診特殊慢性病、門診特殊用藥；

（四）欠繳基本醫療保險費期間。

第十一條  門診保障年度最高支付限額納入住院統籌基金年度最高支付限額計算，原城鎮職工醫保住院前7日門診報銷政策和門診特殊檢查、特殊治療報銷政策不再執行。

第十二條  按照國家和自治區醫療保障局工作部署，2023年底前，市醫療保障局負責開展改革實施評估工作，根據統籌基金運行情況，進一步健全和完善職工醫保門診共濟保障機制。

第四章  費用結算  

第十三條  參保人員憑本人的醫保電子憑證或社?？ㄔ陂T診統籌定點醫藥機構發生的政策范圍內普通門診費用，應由個人負擔的部分，使用個人賬戶或現金與定點醫藥機構結算；應由統籌基金負擔的部分，由定點醫藥機構記賬并按規定與醫保經辦機構結算。

第十四條  參保人員可在開展職工門診統籌的定點醫療機構和定點零售藥店使用職工醫保統籌支付和個人賬戶直接結算普通門診醫療費用。

第十五條  辦理跨省異地長期居住人員、跨省臨時外出就醫人員備案的參保人員，可在跨省異地定點醫療機構直接結算門診統籌費用，實行同級別醫療機構同比例待遇政策，費用累計計入門診統籌年度支付限額。

第十六條  按照國家和自治區的統一部署，做好定點醫療機構跨省異地就醫普通門診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，將符合條件的二級以上定點醫療機構全部接入跨省異地就醫普通門診費用直接結算系統，實現跨省異地就醫普通門診費用直接結算。

第五章  服務管理  

第十七條  健全完善門診就醫服務管理辦法，將門診保障納入醫保定點服務協議管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，完善定點醫藥機構履行協議績效管理辦法，引導定點醫療機構規范提供診療服務。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，做好收支信息統計工作。

第十八條  加強醫?；鸨O督管理，建立醫?；鸢踩揽貦C制，充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，建立醫?；鸨O管聯席會議制度，形成監管合力，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十九條  完善與門診保障相適應的付費機制，推進醫保支付方式分類改革，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構開展門診統籌按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第二十條  積極推進談判藥品落地，建立健全談判藥品門診保障及“雙通道”管理機制，做好談判藥品落地監測。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持參保人員持定點醫療機構外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，形成激勵約束和風險分擔機制，規范醫療機構診療行為，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十一條  各級醫療保障部門要積極做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，充分調度各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。

第六章  附則  

第二十二條  本細則具體解釋工作由市醫療保障局承擔，自2022年10月1日起施行。實施過程中，如國家和自治區調整相關政策，由市醫療保障局、財政局出臺相關文件貫徹執行。

來源：包頭市人民政府官網、包頭醫療保障