為進一步建立完善互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，8月4日，包頭市人民政府辦公室印發了《包頭市關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則的通知》（包府辦發〔2022〕99號）。

近日，記者從包頭市醫療保障局了解到，10月1日起，我市開始實施職工醫?！伴T診共濟”。近日，包頭市醫療保障局待遇保障科副科長胡瑋一對個人賬戶管理、門診共濟保障等方面的相關規定以及一些亮點內容為大家進行了詳解。

什么是職工醫保門診共濟保障機制？

職工醫保門診共濟是指通過改進個人賬戶，完善職工醫保門診保障的制度安排。通過改進個人賬戶，將一小部分個人賬戶的錢節約出來，匯入統籌基金池，用于建立普通門診統籌制度。簡單來說，就是門診看病也可以像住院一樣報銷，提升了門診保障水平，減輕了參保人員醫療費用負擔。

以后還會有個人賬戶嗎？

有。個人賬戶還在，還可以家庭成員共濟使用。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構購買藥品、醫療器械、醫用耗材等發生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

可以自由選擇使用共濟賬戶，還是必須使用完自己賬戶內的錢后才可以使用共濟賬戶？

為提升職工醫保個人賬戶資金使用率，自治區印發了《關于職工個人賬戶家庭共濟支付醫藥費用有關工作的通知》予以明確，個人負擔的醫藥費用先使用本人個人賬戶支付，本人個人賬戶資金為零或余額不足支付本次醫療費用的，由家庭成員個人賬戶共濟支付。

職工醫保繳費會增加嗎？

不會。個人和單位醫保繳費的比例不變。門診共濟保障是通過調整優化基金結構，提高門診待遇保障，不會增加參保人員及單位的繳費負擔。優化基金結構是對個人賬戶計入辦法進行了改革，包頭市在職職工無變化，在職職工個人賬戶仍然按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶逐步調整到由統籌基金按定額劃入，以全自治區2021年平均基本養老金為基數，按照3%的比例定額劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶。

普通門診統籌有什么好處？

今年10月1日起，建立包頭市職工醫保普通門診統籌保障機制，將多發病和常見病的門診費用納入報銷范圍，并在政策制度的設置上對退休的老年人予以傾斜。門診統籌起付標準為1000元，最高支付限額為在職職工4000元、退休人員5000元；支付比例為在職職工在三級、二級、一級醫療機構就醫支付比例分別為50%、60%、70%，退休人員增加5個百分點，即55%、65%、75%。

異地發生的門診費用也可以報銷嗎？

可以。辦理跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫備案的參保人員，可在跨省異地定點醫療機構直接結算門診統籌費用，實行與本市同級別醫療機構同比例待遇政策。

還有哪些使用時需要注意的事項？

個人賬戶家庭成員共濟使用部分基金不得抵頂年度內持卡人門診統籌起付線。需要注意的是，參保人員有下列情況的不享受門診統籌待遇：待遇等待期間；住院期間；已享受門診特殊慢性病、門診特殊用藥；欠繳基本醫療保險費期間。

融媒體記者：李碩